南通市股权投资机构基本情况调查表

投资机构名称（盖章）：          填表日期:     年    月    日         单位：万元

设立日期				工商注册号
税务登记号				注册地址
实际住所					邮编				固定电话
法定代表人（执行事务合伙人）							联系电话
企业形式	有限责任公司 [   ] 股份公司[   ] 有限合伙 [   ] 其他[        ]（注明具体形式）
管理类型	自聘管理团队 [    ]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）
	委托其他创投企业管理 [    ]       受托机构名称：
资本来源	设立时承诺出资					实到资本
国有资本
非国有资本
其中：个人
外资
合    计
财务数据	资产	负债				所有者权益				累计入库税款
资金运用	股权投资	固定收益投资				货币资金				其他资产
投资情况	投资项目数	投资金额				投资南通项目数				投资南通金额
退出情况	退出项目数	退出股本				退出南通项目数				退出南通股本
管理公司资产规模	自有资产	管理其他创投企业资产				管理其他机构和 个人资产				合  计
管理公司职员总数	人	其中：高管人员（副总经理及以上职务）：								人
参加市金融局组织 服务本地企业情况

注：南通市地方金融监督局资本市场处联系电话：85098892，邮箱：ntjrbzbc@163.com

附表1：从事股权投资情况表（填设立以来投资情况）

投资机构名称：                                  填表日期：     年     月     日

被投企业名称	实施 投资 日期	投资 金额 （万元）	系对同一企业的第几轮投资	投资方式 (普通股、 优先股 及其他)	持股比例	行业性质编码	创业阶段编码	是否为企业提供后续服务	是否为中小企业

注：一、中小企业标准：投资时职工数不超过500人，年销售额不超过2亿元，资产总额不超过2亿元。                                

    二、被投企业所属行业类别：1)软件产业；2)计算机硬件产业；3)网络产业；4)通讯；5)IT服务业；6)半导体；7)其他IT行业；8)环保工程；9)生物科技；10)新材料工业；11)资源开发工业；12)光电子与光机电一体化；13)科技服务；14)新能源、高效节能技术；15)核应用技术；16)医药保健；17)消费产品和服务；18)媒体和娱乐业；19)传统制造业；20)农业；21)金融服务；22)零售和批发；23)其他。  

三、创业阶段系指投资时的阶段，包括：1、种子期：企业尚处在构想中；2、起步期：企业已注册，业务开始起步；3、扩张期：企业已有销售收入，资产不断增长；4、成熟前的过渡期，企业已相对成熟但还没有完全成熟，此时经营风险已经较低，但由于缺乏抵押担保资产，寻求银行借款仍较困难；5、重建期：企业因产品、市场营销模式、企业组织体系或财务等原因，不能适应市场创新需要，需要通过并购重组和企业内组织制度创新等方式实行重建。

四、被投资企业有部分退出的，加注*。

附表2：股权投资退出情况表（填设立以来实现退出情况）

投资机构名称：                                  填表日期：     年     月     日

被投企业名称	实施 投资 日期	投资 金额 （万元）	系对同一企业的第几轮投资	退出日期	退出 股本 金额 (万元)	退出方式
						上市 转让	协议转让	被整体 收购	企业回购	清算

注：一、分次退出的，每退出一次填写一栏。

    二、退出股本金额，系指与投资股本金额相对应的退出股本金额，而非退出兑现金额。

三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所进行的竞价转让。

四、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业所持股权的回购。